Logo LUNASTORTA

CONSENSO INFORMATO PER ATTIVITÀ DI TATUAGGIO

DATI ANAGRAFICI DEL CLIENTE

Nome e Cognome:
Nato/a a:
il
Residente in:
Via:
Nº
CAP
Prov.
Telefono:
Email:
Codice Fiscale:
Documento (tipo e n.):
Rilasciato da:
il

IN CASO DI MINORE

Genitore/Tutore 1:
Documento:
Nº
Genitore/Tutore 2:
Documento:
Nº
I sottoscritti, in qualità di genitori esercenti la responsabilità genitoriale sul minore, prestano il proprio consenso all'esecuzione del trattamento di tatuaggio.
FIRMA GENITORE 1
FIRMA GENITORE 2

DESCRIZIONE DEL TATUAGGIO

DESCRIZIONE DEL TATUAGGIO:

AGHI UTILIZZATI:

Marca: | Ref.: | Lot.: | Scadenza:
PIGMENTI UTILIZZATI:
NOTE:
POSIZIONE:

RISCHI E COMPLICAZIONI POSSIBILI

Il tatuaggio è una tecnica con la quale un pigmento minerale o vegetale viene inserito nel derma dando origine una volta stabilizzato ad un disegno permanente e indelebile nel tempo.
Per rimuovere un tatuaggio o una dermopigmentazione è necessario ricorrere ad interventi chirurgici di piccola o media entità i quali non sempre garantiscono il ripristino delle condizioni precedenti.
Chi si sottopone alle procedure di tatuaggio deve conoscere i principali rischi per la salute legati sia alla procedura che alla zona trattata.
Le infezioni sono causate dalla penetrazione di microorganismi attraverso alterazioni della cute. Nella procedura di tatuaggio le sorgenti d'infezione possono essere provenienti dalla cute stessa del cliente, dall'uso di strumenti non adeguatamente sterilizzati o dall'operatore. Si dividono in LOCALI: limitate all'area trattata, generalmente risolvibili senza conseguenze, ma talvolta responsabili di cicatrici permanenti; SISTEMICHE: quando i microrganismi entrano nel circolo sanguigno causando patologie anche gravi come epatite B e C, HIV/AIDS e altre malattie che possono compromettere fegato, cuore e reni. Il cliente può inoltre avere alcuni disturbi fisici anche dopo l'esecuzione di un tatuaggio. Alcuni esempi sono: reazioni allergiche; nausea; svenimento; piressia, reazioni infiammatorie acute e disturbi della pelle.
Disturbi di tipo cardiaco e diabetico possono creare problemi nell'esecuzione e nella guarigione del tatuaggio e devono essere di conseguenza valutati preventivamente da un medico con autorizzazione scritta dello stesso.
I disturbi al sistema nervoso possono causare crisi epilettiche durante il trattamento ed è necessario avvertire preventivamente gli operatori.
Malattie della pelle come eczemi e dermatiti presenti prima del trattamento potrebbero spostarsi in altre parti del corpo successivamente alle sollecitazioni cutanee.
I pigmenti potrebbero causare problemi a breve e lungo termine per cui i colori usati sono dotati di scheda tecnica atta a fornirne la composizione se il cliente necessita di farne visualizzare il contenuto e sottoporsi a test allergenici da un dermatologo per assicurarsi della propria tolleranza prima di sottoporsi alla seduta.
L'esposizione al sole del tatuaggio fresco o guarito può essere causa di problemi alla pelle (es: scottature, eritemi) perché le parti più scure della pelle attirano di più i raggi solari rispetto a quelle chiare CONSIGLIAMO quindi l'utilizzo di fattori protettivi a schermo totale o un'esposizione limitata al sole.
La pelle di ogni individuo è diversa da un'altra e pertanto le tonalità di colore usato potranno risultare diverse a tatuaggio guarito; inoltre in base alla posizione in cui si decide di farlo il colore può fare più o meno presa oppure sbordare o creare alonature esterne al tattoo (es: le parti callose come mani e piedi, oppure ossute come ginocchia e gomiti, dita ecc.) e nel migliore dei casi necessiteranno sicuramente di frequenti ritocchi. Nel caso delle alonature potrebbe non esserci una soluzione.
Tatuare sopra o in prossimità dei nei (nevi) presenta significativi problemi di rilevazione e monitoraggio dermatologico, principalmente legati alla diagnosi precoce dei tumori della pelle. L'inchiostro può nascondere o alterare l'aspetto dei nei, complicando l'identificazione di cambiamenti sospetti quali modifiche nella forma, dimensione o colore (segnali di avvertimento per il melanoma).
Si consiglia di lasciare almeno 1 cm di cute sana attorno al neo. Prima di eseguire un tatuaggio, specialmente su aree con molti nei, è bene effettuare una mappatura dei nei da un dermatologo.
Si sconsiglia invece di tatuare su aree che sono state sottoposte a interventi di chirurgia plastica o radioterapia nel corso dell'ultimo anno; su una cicatrice formatasi da meno di un anno; in un'area che è stata tatuata da meno di sei settimane; su un'area in cui è stato rimosso un tatuaggio tramite laser da meno di tre mesi, o se la ferita del laser non è ancora guarita; su cute non integra o irritata, o in cui sono presenti anomalie (come nevi, noduli, voglie o gonfiori).

DICHIARAZIONI DEL CLIENTE

Il sottoscritto dichiara:
• Di essere nel pieno delle sue capacità fisiche e mentali.
• Di non assumere farmaci anticoagulanti, cortisonici o immunosoppressori.
• Di non essere un soggetto allergico e di non avere malattie croniche (es. diabete, problemi cardiaci, malattie autoimmuni o epatite).
• Di non soffrire di patologie che possano compromettere l'esecuzione del tatuaggio.
• Di non essere in stato di gravidanza né in allattamento.
• Di essere stato informato sui rischi impliciti legati a questa pratica (es. trasmissione di patologie infettive come HIV-AIDS, epatite B e C).
• Di essere a conoscenza che ai colori per tatuaggio si può essere o diventare allergici e che non si possono praticare tatuaggi su cute infiammata.
• Di essere a conoscenza che nello studio LUNASTORTA l'esecuzione dei tatuaggi avviene con attrezzatura e aghi sterili monouso e colori a norma CEE.
• Di aver ricevuto informazioni sulla corretta cura del tatuaggio, sollevando LUNASTORTA da ogni responsabilità per complicazioni insorte durante la guarigione.

ANAMNESI SANITARIA (RISPONDERE BARRANDO SI/NO)

CONDIZIONE SI NO CONDIZIONE SI NO
EMOFILIA IMMUNODEFICIENZE
DIABETE TERAPIE ANTICOAGULANTI
EPATITI A/B/C/D/E/F MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
HIV FEBBRE ACUTA
ECZEMA / ALLERGIE SOTTO EFFETTO DI ALCOL / STUPEFACENTI
MALATTIE DELLA PELLE / AUTOIMMUNI GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO
Altro:

CONSENSI E FIRME

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI E LIBERATORIA IMMAGINI
Il cliente dichiara di aver ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali e liberatoria immagini.
CONSENSO DATI:
LIBERATORIA IMMAGINI:
PRIVACY - GDPR (UE 2016/679)
Con la presente dichiaro di aver letto, compreso e accettato l'informativa ai sensi del D.lgs. 196/2003 e GDPR UE 2016/679. I dati personali saranno trattati per la gestione del servizio e archiviazione interna. ESPRIMO IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI.
DATA: